Os ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) votaram, nessa quarta-feira (8 de junho), a favor de restringir a cobertura dos planos de saúde ao rol da ANS, que passa a ser compreendido como algo taxativo. Até o início do mês de junho, a jurisprudência indicava que a lista de procedimentos era exemplificativa.

Com o entendimento do STJ, as empresas não serão obrigadas a custear um tratamento se este não estiver contido na lista, bem como não serão obrigadas a custear um tratamento se houver opção similar no rol da ANS. Para o paciente, será possível a contratação de uma cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Os critérios que deverão ser observados para que um procedimento fora do rol da ANS possa ser aprovado são:

– A incorporação da tecnologia demandada não tenha sido indeferida após análise técnica da ANS;
– Haja comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências;
– Haja recomendações de órgãos técnicos renomados, como a Conitec e o Natjus; e,
– Quando possível, contato de quem for analisar a demanda com especialistas da saúde (inclusive e especialmente por juízes, em caso de ações judiciais).

Diante disso, fica claro que o profissional da saúde passa a ter um papel ainda mais relevante, tendo em vista que, em princípio, é ele que atestará a eficácia do tratamento, ainda que as evidências solicitadas não tenham sido melhor definidas.

O tribunal manteve a aplicação da terapia ABA, importante para os pacientes com TEA (Transtorno de Espectro Autista), que já se encontrava na lista da ANS. A decisão afeta mais diretamente os portadores de doenças raras, que terão mais dificuldade de conseguir judicialmente tratamentos não listados no rol. Representantes de entidades de defesa do consumidor, como o Idec – Instituto de Defesa do Consumidor, apontam que as negociações para aditivos ou coberturas mais amplas tenderão a desfavores os segurados, considerando a vulnerabilidade na relação com a empresa operadora. Além disso, ainda não é possível saber o impacto que essa decisão terá nos processos em andamentos, sendo possível que pacientes que tenham se beneficiado de uma liminar para obter um tratamento tenha sua situação revista enquanto ele ocorre.

Como pontua nosso sócio André F. Pimentel, “é importante ressaltar que a decisão do STJ funcionará como jurisprudência e dará um norte para os magistrados, mas não impede questionamentos em sede judicial, tendo os juízes liberdade de analisar caso a caso e interpretar como a decisão do Tribunal Superior se aplica ao caso concreto. Além disso, as ações que já estão em andamento não devem ser prejudicadas, em especial quando o paciente já se encontra em tratamento que não pode ser interrompido. Não obstante, é certo que as operadoras de saúde terão mais argumentos para negar coberturas e os pacientes mais dificuldade de conseguirem liminares, posto que terão que demonstrar que seu pedido tem fundamento com base nos critérios técnicos definidos, ainda que haja margem para enquadrar o caso individual como sendo passível de ser considerado uma exceção.”

Nesse sentido, é importante acompanhar como os tribunais de comportarão a partir desse novo cenário e se ocorrerá um aumento da judicialização, já que muito provavelmente ocorrerão mais negativas de coberturas. Além disso, é importante ressaltar que o tema se relaciona ao direito constitucional à saúde, sendo possível que a questão acabe por chegar ao Supremo Tribunal Federal.